Articulación temporomandibular (ATM)
La ATM es una articulación sinovial bilateral y única: los movimientos de ambos lados son coordinados. Consta de un cóndilo mandibular, la fosa mandibular del temporal y un disco articular fibrocartilaginoso. El síndrome de la ATM cursa con dolor mandibular, chasquidos y limitación de la apertura. Afecta al 5-12% de la población adulta.
Músculos de la masticación
Cuatro músculos principales, inervados por la rama mandibular del trigémino (V3): el masetero y el temporal (cierran la mandíbula), y los pterigoideos (permiten los movimientos laterales y la protrusión). El masetero puede generar hasta 400 N de fuerza, siendo el más potente en relación a su tamaño.
Bruxismo
El bruxismo es el apretamiento o rechinamiento involuntario de los dientes, habitualmente durante el sueño. Provoca desgaste dental, dolor en la ATM y cefalea. Su prevalencia es de aproximadamente el 8-10% de la población. Se asocia a estrés, ansiedad y apnea del sueño. El tratamiento incluye férulas oclusales y, en casos seleccionados, toxina botulínica en el masetero.
Anatomía detallada de la mandíbula
La mandíbula es el hueso más grande y resistente de la cara. Desde el punto de vista anatómico se divide en dos partes principales: el cuerpo mandibular y las ramas ascendentes.
El cuerpo mandibular es la porción horizontal en forma de U que contiene los alvéolos dentarios para los 16 dientes inferiores. En su cara interna se insertan los músculos milohioideo y geniohioideo, importantes para la deglución. La cara externa presenta la protuberancia mentoneana (el mentón), que es una característica exclusiva de la especie humana.
Las ramas ascendentes son las dos proyecciones verticales que se articulan con el hueso temporal. Cada rama presenta dos apófisis: la apófisis coronoides (donde se inserta el músculo temporal) y la apófisis condilar (que forma el cóndilo que articula con la fosa mandibular del temporal). Entre ambas apófisis se halla la escotadura sigmoidea, por donde discurren vasos y nervios masticatorios.
El foramen mandibular, situado en la cara interna de la rama, es la entrada del nervio alveolar inferior (rama del trigémino), responsable de la sensibilidad de los dientes inferiores y del labio inferior. Este foramen es el punto de referencia para realizar la anestesia troncular mandibular en odontología, el tipo de bloqueo anestésico dental más frecuente.
En términos de desarrollo, la mandíbula es el primer hueso de la cabeza en calcificarse (a las 6 semanas del desarrollo embrionario) y el último en completar su crecimiento, ya que el cóndilo mandibular continúa desarrollándose hasta los 20-25 años de edad, motivo por el cual las extracciones de muelas del juicio se realizan preferiblemente antes de esa edad.
Enfermedades relacionadas con la mandíbula
- Disfunción de la articulación temporomandibular (ATM): dolor en la articulación y los músculos masticatorios, chasquidos al abrir la boca y limitación de la apertura oral. Es la segunda causa musculoesquelética de dolor crónico en la cabeza, después de la cefalea tensional.
- Fractura mandibular: las fracturas del cóndilo y del cuerpo mandibular son las más frecuentes entre los traumatismos faciales, representando el 36-70% de todas las fracturas maxilofaciales. Las causas más comunes son los accidentes de tráfico y las agresiones.
- Osteonecrosis mandibular por bifosfonatos: complicación grave en pacientes oncológicos tratados con bifosfonatos intravenosos o denosumab; se manifiesta como exposición ósea dolorosa en la mandíbula que no cicatriza.
- Ameloblastoma: tumor odontogénico benigno pero localmente agresivo, que destruye el hueso mandibular y puede provocar deformidad facial. Representa el 10% de los tumores odontogénicos.
- Prognatismo y retrognatismo mandibular: alteraciones del crecimiento del cóndilo que provocan discrepancias esqueléticas entre la mandíbula y el maxilar superior, con repercusiones en la mordida, la masticación y la estética facial.
El chasquido mandibular es habitualmente el resultado de un desplazamiento del disco articular de la ATM. En condiciones normales, el disco fibrocartilaginoso actúa como amortiguador entre el cóndilo y el temporal. Cuando se desplaza hacia adelante, el cóndilo tiene que «saltar» sobre él al abrir la boca, generando el sonido característico. Puede acompañarse o no de dolor. Si es indoloro y no limita la apertura, no siempre requiere tratamiento.
El bruxismo puede causar desgaste severo del esmalte dental, fracturas dentales, hipersensibilidad, dolor muscular matutino y cefalea. El tratamiento de primera línea es la férula oclusal de descarga nocturna, que protege los dientes del desgaste. En casos graves con hipertrofia del masetero o dolor refractario, se aplican infiltraciones de toxina botulínica en el músculo. También se recomienda manejo del estrés y técnicas de relajación.
Una fractura mandibular no desplazada puede tratarse de forma conservadora con dieta blanda y seguimiento, con consolidación en 4-6 semanas. Las fracturas desplazadas o complicadas requieren cirugía (reducción abierta con fijación interna mediante placas y tornillos de titanio), con un tiempo de recuperación funcional de 6-8 semanas. La fisioterapia mandibular posterior es fundamental para recuperar la apertura normal.
La mandíbula es el último hueso facial en completar su crecimiento. El cóndilo mandibular continúa desarrollándose hasta los 18-25 años en función del sexo (antes en mujeres que en hombres). Por este motivo, los tratamientos de ortodoncia y cirugía ortognática que implican modificaciones esqueléticas se planifican generalmente tras la madurez ósea. La extracción de terceros molares (muelas del juicio) se recomienda entre los 16 y los 25 años, antes de que las raíces estén completamente formadas.